Logoped radí

Záleží na typu rozštěpu tvaru a velikosti rezonančních dutin, a hlavně na vhodném rehabilitačním postupu v průběhu logopedické péče. Vhodná je i konzultace s foniatrem (na větších pracovištích je stabilní multioborový tým).
Pokud dítě nemá dostačující  specializovanou péči a rodina se zaměří jen na úpravu výslovnosti, je právě nosovost – palatofonie – to, co je pak v adolescenci a dospělosti nápadné  a pro komunikačního partnera rušivé mnohem víc než nepřesná artikulace.
Nápadné a nepříjemné může být i neverbální chování  (různé nežádoucí souhyby nebo  tiky v obličeji nebo naopak jeho nehybnost) chybně tvořené viditelné souhlásky (P,B,M,V,F) a další.

Rozštěp patra, i když není na první pohled zjevný, je mnohem závažnější než rozštěp rtu – jeho typ a velikost významně ovlivňuje zvukovou stránku řeči a velmi často je příčinou pomalé úpravy artikulace.
U tohoto typu rozštěpu je často opožděný vývoj artikulace (pozor – neplést s opožděným vývojem řeči ! ten mí zcela jiné příčiny).
Jakýkoli typ rozštěpu sám o sobě není příčinou opožděného vývoje řeči.

Ano, pokud má jen rozštěp rtu. Při izolovaném rozštěpu rtu a např. současném rozštěpu měkkého patra se žádná vada výslovnosti také vůbec nemusí projevit, pokud je dítě operováno v raném věku , nemá opožděný vývoj řeči, nemá převodní poruchu sluchu. Pak probíhá vývoj řeči i vývoj artikulace fyziologicky. ( Jednu takovou velmi sympatickou a pohlednou slečnu s celkovým jednostranným rozštěpem mám na videu ve věku 18ti let – na logopedickou péči si vůbec nepamatuje, protože vlastně žádná nebyla).

Základní podmínkou k cílené úpravě artikulace je pak zralost fonematického slyšení (tj. schopnost centrálního nervového systému rozlišit zvukově podobné hlásky, tzv.fonologické opozice. Ta dozrává cca kolem 5ti let. Do doby zralosti FS dítě sluchem nepozná, kde dělá chybu). Zralost FS se zjišťuje speciálním testem, který má mít i umět provést každý klinický logoped.

Při dobré odborné péči, včasné operaci, dobré spolupráci rodiny, přiměřeném intelektu dítěte a dobré jemné motorice a dobrém zrakovém i sluchovém vnímání lze řeč ve všech jejích složkách upravit tak, aby dítě mohlo nastoupit do běžné základní školy bez odkladu školní docházky.

Ano. Není to ale dáno intenzitou logopedické péče – vše chce svůj čas a žádnou vývojovou etapu vaše přání neurychlí ani nezkvalitní. Záleží na volbě metod, osobnosti dítěte, osobnosti terapeuta i kvalitě rodinného zázemí. Nejméně vhodné je to, co právě rodiče-laici často po logopedovi vyžadují – opakování „seznamu slov“ a drill. Dítě sice umí správně zopakovat cokoli, nadřená slova ale není schopno použít v běžné komunikaci.

Terapie – i úprava výslovnosti – má probíhat formou hry (nejlépe tvořivé) zvl. u předškolních dětí. Ve školním věku (příp. v adolescenci) již musí být metody voleny tak, aby nedehonestovaly rozvíjející se osobnost svým infantilním obsahem. Velmi záleží na schopnostech terapeuta i rodiče, na pedagogických schopnostech klinického logopeda (musí být schopen rodiči vysvětlit všechny etapy vývoje dítěte včetně pohybu, obsahové str. řeči i výslovnosti, zrakového i sluchového vnímání, upozornit na možnost opožděný vývoj řeči (a najít jeho příčinu). Pokud vás klinický logoped nutí jen opakovat drillem slova, změňte ho. Dítě se u cvičení musí bavit, jinak bude cvičit nerado, a zvýšená intenzita cvičení bude spíše ke škodě než k užitku.

Mějte také na paměti, že dítě ve věku 3 let ještě není schopno cíleně spolupracovat, nemá vyzrálou hrubou ani jemnou motoriku ani koordinaci pohybu těla – natož mluvidel, nemá zralé fonematické slyšení. Cvičit cíleně artikulaci při malé slovní zásobě, nedostatečné motorice mluvidel a nedostatečné zralosti zrakového a sluchového vnímání je bezpečný start pro rozvoj koktavosti. Ta je pak omezujícím problémem na zbytek života. Už naši předci věděli, že méně někdy znamená více.

( Pokud má dítě při jídle „fousy“ třeba od omáčky nebo jogurtu, zakopne o každou drobnou překážku, netrefí ve známém prostoru a nedovede zopakovat tříslabičné slovo, netvoří větu – zapomeňte na rychlý úspěch, i kdybyste cvičili několik hodin denně. Dříve a rychleji byste se ocitli v péči psychiatra vy a spolu s vámi i vaše dítě.)

Nedoporučila. Nedoporučil by to nikdo, kdo s dětmi s rozštěpy pracuje.

Pokud je dítě v nejranějším věku schopno hlasového projevu (pláč, smích, kašel), nemá těžce postižený intelekt a nemá některou další závažnou komplikaci (např. spastickou formu DMO nebo těžkou percepční poruchu sluchu), není k alternativní ani augmentativní komunikaci vůbec žádný důvod.

Navíc málokdo sám tento způsob komunikace umí. Naše doba je už tak dost uspěchaná, jsme zavaleni informacemi. Co by se tímto „urychlováním“ komunikace získalo – ? Leda neurotické dítě. Náhradní komunikační systémy jsou účelné tam, kde se člověk není schopen domluvit pro těžkou poruchu komunikace. (Za tu ale rozštěp v orofaciální oblasti s hlediska řeči považován není !!! I proto je v sazebníku ZP ohodnocen méně body než např.koktavost nebo vývojová dysfázie).

Podobné dotazy považuji za nežádoucí vliv internetu – zejména matky, hledající jakoukoli informaci, se většinou nejvíce drží těch zavádějících. Snaží se pak vyžadovat terapie, které jsou určené pro rehabilitaci zcela jiných typů postižení.

Částečně ano, ale až v určitém věku, za určitých podmínek a určitým způsobem. Dovede si dospělý vůbec představit, jak by sám snášel, kdyby ho pořád někdo peskoval a opravoval? Těžko, že. Nedělejme tedy dětem to, co bychom sami nesnesli. Univerzální radu zde dát nelze – účinný je jen individuální přístup a dobrý mluvní vzor. S dítětem by neměl cvičit ten, kdo má sám nepřesnou nebo nesprávnou výslovnost nebo mluví hodně rychle.

Žvatlání je naprosto přirozeným před řečovým stadiem vývoje řeči – u dětí s těžšími formami rozštěpů může být prodloužené. Kladná reakce na jakýkoli pokus o cílený zvukový projev je vhodná vždy. Pokud je etapa žvatlání příliš dlouhá, je třeba uvažovat o opožděném vývoji řeči. Lékař-foniatr nebo klinický logoped by měli najít jeho příčinu (vada nebo porucha sluchu, nedostatečný intelekt, vývojové poruchy řeči).

Odkazuji na tištěný materiál – fyziologický vývoj řeči. Rodič by měl umět „číst“ neverbální chování dítěte, kterým každé dítě převážně komunikuje do doby, než se rozvine aktivní slovník. Záleží na obratnosti a celkových komunikačních dovednostech rodiče, jak dovede dítě vhodnou otázkou stimulovat k odpovědi slovem nebo jeho částí, nebo alespoň modulovaným zvukem. Modulační faktory řeči mají sdělovací charakter (a to např. i u osob, které po traumatu hlavy nebo mozkové příhodě ztratili schopnost komunikovat mluvenou řečí). Dokud nemá dítě vybudovanou základní aktivní slovní zásobu ( za tu se považují i přirozené zvuky a onomatopoa – haf, mňou, čiči, , pipi, ham atp.), vyjadřuje své pozitivní i negativní emoce právě modulací hlasu. Každá slyšící matka bez problémů pozná, zda dítě křičí bolestí nebo vzteky.

Je to velmi individuální – důležitá je důslednost a dodržování základních společenských norem.
Máme rozmazlené pacienty z velkých rodin, kterým rodiče posluhují na úkor ostatních sourozenců stejně jako úzkostné jedináčky perfekcionistických rodičů, kteří od dítěte očekávají jen úspěchy a vždy bezchybný výkon.

Pokud je rodina nejistá a zkrušená narozením dítěte s viditelnou kosmetickou a následně i funkční vadou, klidně hned po narození. Ideální by bylo, kdyby byl klinický logoped zavolán ještě do porodnice. Pro čerstvou matku dítěte s rozštěpem by byl právě on tou největší psychickou podporou i nejlepší motivací. Jen ten, kdo dlouhodobě pracuje s rozštěpovými dětmi a má dítě v péči třeba 10 i více let, má kompletní dokumentaci (většinou i zvukovou a obrazovou). Právě výsledky péče po letech terapie jsou nejlepším dokladem jejího efektu – matka pak získá konkrétní představu o možnostech všech částí péče lékařů i nelékařských odborníků. Lépe si pak dovede představit životní perspektivu svého dítěte.

V kojeneckém věku pracuje klinický logoped zejména s rodiči (příp. prarodiči,) a později i se sourozenci dítěte. Rodiče jsou důležitými členy terapeutického týmu – bez jejich spolupráce a angažovanosti je efekt každé odborné péče poloviční.

Osobností klinického logopeda a jeho odbornou erudicí.
Dosud muselo dítě pro zahájení logopedické péče mít doporučení pediatra nebo jiného lékaře. Od dubna 2011 může rodič klinického logopeda vyhledat přímo dle vl. výběru (bydliště není rozhodující, záleží na tom, zda má zvolený KL volnou kapacitu).
Informace o ordinacích českých klinických logopedů najdete na www.klinickalogopedie.cz (kontakty jsou řazeny dle regionů).

Záleží na lokalizaci rozštěpového centra. FNKV Praha vlastního klinického logopeda nemá – úzce spolupracuje s Foniatrickou klinikou VFN a 1.LF UK Praha, Žitná 24, 120 00, a s MUDr.Jindřichem Fišerem (foniatr – dříve pracovník Foniatrické kliniky). FN Brno spolupracuje s klinickými logopedy v rámci nemocnice (není mi známo, zda je někdo z nich vyčleněn aktuálně pouze pro rozštěpové centrum nebo zda je spolupráce konziliární.)
Každé dítě s rozštěpem (v Praze) projde i ambulancí lékaře-foniatra – ten rodiče informuje i o možnostech logopedické péče, případně předá přímé kontakty.

Nelze stručně a jednoznačně odpovědět – konkrétní postupy pro konkrétní dítě by měl určovat a vést konkrétní klinický logoped. Pro základní přehled a instruktáž rodičů by byl dobrý workshop pro rodiče (podobné aktivity jsou už několik let pro rodiče sluchově postižených dětí), s ukázkou pomůcek, přímé práce na videu atp. Každou pomůcku i metodu lze využít pro cokoli – záleží na kreativitě toho, kdo pomůcku nebo metodu používá a k jakému účelu.

Pro zlepšení zvukové stránky řeči je důležité posílení orality: k tomu je nejlepší „zpěv“( výdechový proud neuniká nosem – nosem se zpívat nedá). Na přesnosti tónů nebo melodie rozhodně netrvejte, ale pokuste se o dodržování rytmu (důležitý modulační faktor řeči).

Rozhodující je odborná erudice, dosažený stupeň odborné kvalifikace, zkušenosti z přímé klinické praxe i osobnost terapeuta.

• Protože rodič má svobodnou volbu zdravotnického odborníka bez ohledu na bydliště, mělo by mu být z výše uvedeného jasné, kdo je pro něj a jeho dítě nejvhodnějším partnerem. Logopedickou péči o dítě s rozštěpem by nikdy neměl vést terapeut bez potřebné kvalifikace.
• Mnozí rodiče, kteří tyto rozdíly v kvalifikaci neznají, volí logopedii v MŠ z vlastního pohodlí (nemusejí s dítětem nikam jezdit). Kdo z vás by si například nechal operovat dítě zdravotní sestrou ? Nepřijatelná představa, že. Přitom v logopedii podobný kvalifikační skok směrem dolů rodiče svému dítěti klidně dopřejí !
• Pokud je dítě jen v péči školského logopeda, snadno lze zanedbat další odborná vyšetření (učitel při současném rozvoji medicíny má jen velmi obecný přehled o možnostech diagnostiky i terapie – dítě s rozštěpěm by mělo např. pravidelně chodit k foniatrovi na kontrolu sluchu ).
• A protože všude pracují jen lidé, i mezi klinickými logopedy nejsou jen samé „hvězdy“, a naopak jsou MŠ, kde pracují špičkové učitelky, respektující doporučení odborníků, kteří se o dítě starají od raného věku.
• Rodič by tedy měl vybírat vždy plně kvalifikovaného terapeuta, s jehož postupy se ztotožňuje a kterému věří.
• Ideální péče je tam, kde se školství a zdravotnictví nepřetahuje o kompetence, ale kde je speciální pedagog nebo učitel součástí terapeutického zdravotnického multioborového týmu ( jde přece o pomoc dítěti, nikoli o to, kdo z týmu je důležitější – každý má přece v různých vývojových stadiích svou nezastupitelnou úlohu.)

POŘÁD ZASTÁVÁM NÁZOR, že náplní práce učitele, pro kterou má kvalifikaci, je VYCHOVÁVAT A VZDĚLÁVAT, NIKOLI DIAGNOSTIKOVAT A LÉČIT !

Náplní práce klinického logopeda je naopak diagnostika a terapie poruch komunikace u osob všech věkových kategorií v úzké spolupráci s příslušnými lékařskými odbornostmi (foniatrie, neurologie, rehabilitace, stomatologické obory, geriatrie a další), a také s klinickými psychology.