Rozštěpová vada obličeje je vrozená vývojová vada a při jejím léčení je třeba si uvědomit, že problém je třeba vnímat jako celek. Spolupracovat musí vždy celé tělo a mozek nejvíce. Proto je tak důležité, aby se dítě od nejútlejšího věku učilo, pozorovalo svět a rozvíjelo se v tom, co mu přirozeně jde a toho pak využilo k rozvoji toho, co mu jde méně. Vše chce svůj čas a každé dítě se rozvíjí svým tempem. Nelze jednotlivé dovednosti uspěchat, na děti přehnaně tlačit a nechat se ovlivňovat dosaženými dovednostmi dětí ve stejném věku. Spíše než cílené cvičení dopřejte dětem v raném věku rozvoj všech součástí jeho osobnosti, hrajte si s ním, čtěte mu a zpívejte mu, dopřejte mu čas na vývoj, zároveň však buďte s ním a věnujte se mu.
Vytváření hlásek pohyby mluvide na správných artikulačních místech. Vývoj artikulace by měl při normálním vývoji řeči korespondovat s vývojem řeči. U dětí s celkovým rozštěpem je vývoj artikulace opožděn vždy. Jeho rozvoj je u dětí v předškolním věku sice důležitý, ale ne tolik jako obsahová stránka řeči, která je důležitá pro rozvoj intelektu.
Chybná artikulace může mít mnoho příčin, proto by ji nikdy neměl posuzovat laik. Tvoření hlásek na chybném artikulačním místě výrazně ovlivňuje srozumitelnost řeči. Jsou-li hlásky tvořeny na správném artikulačním místě, ale chybnými pohyby mluvidel, je to důsledkem jiné poruchy (nejčastěji dysartrie).
Cílená úprava artiklace před dozráním fonematického sluchu není prevencí – naopak.
Cvičením jsou přirozené pohyby, které od útlého věku dítě využívá při jídle a pití. Všímejte si, jak dítě jí, zda už při jídle samo dovede zachovávat a udržovat čistotu v okolí úst, zda se již samo umí olíznout. Pokud ne, cvičením vývoj artikulace v nízkém věku neurychlíte. Řeč nelze oddělit od ostatního pohybu. Cíleně se průpravná motorická cvičení provádějí až po 3.roce věku dítěte, tedy ve věku, kdy dítě má už nějakou aktivní slovní zásobu, aby nacvičené mohlo uplatnit. Tak se dostává správný mluvní pohyb do mluvené řeči, ale nikdy jako samoúčelné cvičení. Dítě do tří let není schopno cílené cviky provádět přesně – při průpravných cvičeních vždy zachovávejte zásadu vývojovosti a postupnosti. Rodič by se před jakýmkoli cvičením měl vždy poradit s klinickým logopedem. Chybný pohybový stereotyp se později velmi těžko upravuje.
Zvýšená, otevřená nosovost, huhňavost. Zlepšuje ji i zvětšený čelistní úhel při artikulaci, je dobré využívat i zpěv. Ke zmírnění huhňavosti se využívají tato cvičení:
Zlepšení směru výdechového proudu (pískání, foukání)
Zmenšení možnosti úniku vzduchu do nosu (mechanicky, tj.jemným stlačením nosních křídel, použitím vatových tampónků. Tento způsob však používáme pouze krátkou dobu, aby se děti na mechanickou zábranu nespoléhaly. Na kontrolu úniku vzduchu nosem se používá zrcátko, kovová destička, vatové tamponky na niti, plamen svíčky apod. Důležitou kontrolou je i sluchový diferenciační výcvik jehož cílem je naučit rozpoznávat hypernazalitu v řeči jiných
Kontrastní cvičení (u dětí starších 5ti let)– střídavě jsou vyslovovány nazalizované a nenazalizované hlásky, slabiky a slova.
Při všech cvičeních je třeba dbát rad lékaře-foniatra nebo klinického logopeda. Pokud se nápadná rezonance nezlepší v dětském věku, přetrvává ve zvuku řeči i v dospělosti a je velmi nápadná i přes zcela upravenou artikulaci.
Adresa: Žitná 24, Praha 2, 120 00. Telefon 22496 4915 – centrála. Email – fonia@lf1.cuni.cz , http://www.vfn.cz/pracoviste/kliniky-a-oddeleni/foniatricka-klinika/
Klinika je jediným pracovištěm v ČR, které může zajistit komplexní diagnostickou a léčebnou péči v oboru foniatrie a audiologie – péče o děti a dospělé s poruchami hlasu, řeči a sluchu ambulantně a v rámci lůžkového oddělení nebo denního rehabilitačního stacionáře. Péče o děti je zaměřena na děti s vývojovými poruchami řeči, s poruchami sluchu, koktavostí a s rozštěpovými vadami obličeje.
Klinickým logopedem se absolvent VŠ stává až po atestaci (podobně jako u lékařů), dále musí mít k samostatné práci Registraci Ministerstva zdravotnictví ČR k výkonu povolání bez odborného dohledu. Logoped ve školství žádnou podobnou povinnost dále se vzdělávat nemá. Nejsou speciálně školeni pro diagnostiku, proto záměny diagnóz a tím i použití chybných terapeutických postupů není výjimkou. Učitelky MŠ nabízející logopedickou péči jsou obvykle absolventkami kurzů bez jakékoli klinické praxe. Logopedickou péči o dítě s rozštěpem by měl vést výhradně klinický logoped s patřičnou odbornou kvalifikací a zkušenostmi v oboru. Ideální péče je tam, kde se školství a zdravotnictví nepřetahuje o kompetence, ale kde je speciální pedagog nebo učitel součástí terapeutického zdravotnického multioborového týmu, kde každý má v různých vývojových stadiích svou nezastupitelnou úlohu.
Hraniční vědní disciplína ve které je třeba respektovat týmovou spolupráci odborníků různých lékařských i nelékařských oborů. Základním předmětem logopedie je narušená komunikační schopnost. Zkoumá zákontosti jejího vzniku, její eliminiování i prevenci.
Musí být vhodně zvoleny směrem k osobnosti dítěte, terapeuta i rodinného zázemí. Nejméně vhodné je opakování seznamu slov a dril. Dítě je sice schopné správně zopakovat cokoli, ale neumí tato slova správně použít v běžné komunikaci. Pokud vás klinický logoped nutí pouze drilem opakovat slova, změňte ho. Terapie má probíhat formou tvořivé hry zejména u předškolních dětí. Dítě se u cvičení musí bavit, jinak cvičí nerado a zvýšená intenzita cvičení bude spíše ke škodě než k užitku. Ve školním věku (případně v adolescenci) již musí být metody voleny tak, aby neponižovaly rozvíjející se osobnost svým infantilním obsahem.
Ve školním věku lze s velkou výhodou ke zlepšení artikulace využívat čtení. Pokud je dítě v šesti letech školsky zralé, je odklad školní docházky spíše na škodu, i když dítě ještě všechny hlásky tvořit neumí. Právě při počátečním čtení se výslovnost dosud chybně tvořených hlásek rychle zlepšuje.
1) jazyk
2) rty
3) zuby
4) dásňový oblouk se sklípky, v nichž jsou usazeny zuby
5) tvrdé patro
6) měkké patro
7) čípek
8) hrtanová záklopka
9) hlasivky
Speciální terapeutická metoda zahrnující nejen terapii obličejového svalstva, nápravu chybného polykání, ale zabývá se i správným držením těla, celkovým svalovým tonusem, vyvážeností, správným fyziologickým dýcháním a fonací.
Uplatňuje se do tří let věku dítěte, zajišťuje správný vývoj řeči zejména po stránce obsahové.Terapie probíhá formou instruktáže rodičů, jak nejlépe rozvíjet řeč, rozumové schopnosti a motoriku. Dítě ještě není schopno cíleně spolupracovat, nemá ještě dostatečně vyvinutou hrubou ani jemnou motoriku ani koordinaci těla natož mluvidel, nemá zralé fonematické slyšení. Cvičit cíleně artikulaci při malé slovní zásobě, nedostatečné omtorice mluvidel a nedostatečné zralosti zrakového a sluchového vnímání je bezpečný start pro rozvoj koktavosti. Už naši předci věděli, že méně je někdy více.
Kolem třetího roku věku dochází k prudkému nárůstu slovní zásoby o další slovní druhy a spontánní komunikace v krátkých větách. Rozvoj obsahové stránky řeči je nedílnou součástí logopedické péče, tím spíše pak, je-li vývoj řeči opožděn. Je nutno zjistit příčinu opoždění a rehabilitaci zaměřit odpovídajícím směrem.
Opravování výslovnosti – ano, ale v určitém věku, za určitých podmínek a určitým způsobem. Také bychom těžce nesli, kdyby nás někdo neustále opravoval a peskoval. Důležitý je v první řadě dobrý mluvní vzor a individuální přístup (s dítětem by neměl mluvit ten, kdo má nepřesnou výslovnost nebo mluví hodně rychle).
Nosovost – může přetrvat při nedostatečné specializované péči, kdy se terapie zaměří pouze na nápravu výslovnosti. V období adolescence a v dospělosti může mít mnohem rušivější vliv než nepřesná artikulace.
Je vada řeči, která provází rozštěp patra. Je to vrozená vada, při které je trvale otevřen průchod z dutiny nosní do dutiny ústní. (nefunkční patrohltanový uzávěr). Je postiženo polykání a správné dýchání. Zvuk rezonuje v nosní dutině, je deformovaný, huhňavý. Vada se projevuje i nedostatečnou koordinací činnosti artikulačních orgánů, jazyk bývá příliš posunut dozadu a nahoru ve snaze pomoci uzavření nosní dutiny – toto je třeba péčí odstraňovat. Defekt nemá nic společného s rozumovým vývojem.
Pro správnou podobu řeči je důležitý správně fungující uzávěr měkkého patra k zadní stěně hltanu. Při nedostatečnosti funkce tohoto uzávěru (velofaryngeální insuficience) uniká proud vzduchu do nosu a vzniká porucha zvuku řeči, huhňavost.
Byl jednou jeden jazyk a ten bydlel v pusince. Ráno se probudil a protáhnul se (vypláznout co nejvíce jazyk). Podíval se nahoru, jestli svítí sluníčko (pohyb jazyka z úst ven a nahoru směrem ke špičce nosu) nebo jestli není venku bláto (pohyb jazyka směrem ven a dolů k bradě). Bylo hezky a tak šel na vycházku (při fixním mezičelistním úhlu jazyk kmitá plynule zleva doprava do krajních poloh). Uviděl koníčka a šel si zajezdit (příslušné zvuky jako když jede koníček na tvrdém patře). Šel dál a spatřil houpačku. Utíkal k ní a pohoupal se (při fixním mezičelistním úhlu se jazyk pohybuje z úst ven a dovnitř v jedné rovině). Jazýček už byl unavený a měl velkou žízeň. Napil se mlíčka jako kočička (příslušné pohyby jazyka při fixním mezičelistním úhlu i stálé poloze hlavy). Umazal si však pusinku a musel se umýt. Nejprve nahoře (při fixovaných otevřených ústech se špička jazyka pohybuje po horním rtu zleva doprava a naopak), potom dole (špička jazyka olizuje dolní ret do krajních poloh, opět při otevřených ústech a v obou směrech). Už byl večer a jazyk se vrátil zpět do pusinky. Protáhl se (vypláznout jazyk co nejvíce) a šel spát.
Úkolem a cílem klinického logopeda v této fázi terapie je vybudovat společensky přijatelnou a srozumitelnou mluvenou řeč. S pooperační logopedickou péčí je třeba začít nejpozději 6 týdnů po operaci patra, pokud nedošlo k žádným dalším komplikacím. Délka pooperační péče závisí na věku při zahájení péče, na intelektu dítěte i matky, na stavu sluchu a osobnosti dítěte. Samozřejmě také na vytrvalosti a ochotě dítěte i rodičů ke spolupráci a na odborné kvalitě terapeutického týmu.
Obvykle se doporučuje vyhledat a navštívit klinického logopeda po operaci a zhojení patra – nejpozději 6 týdnů po operaci patra, pokud bylo operováno kolem jednoho roku věku dítěte a nevyskytly se žádné další komplikace. V případě, že patro nebylo zasaženo rozštěpem, případně pokud se operace patra z nějakého důvodu posune až na pozdější dobu, doporučujeme vyhledat a navšítvit klinického logopeda nejpozději do druhého roku věku dítěte.
Je individuální a začíná ihned, jakmile je dítě s logopedem ochotno přímo spolupracovat, většinou asi ve třech letech. Rodič nadále zůstává v terapii důležitým činitelem.
Pokud bude dítě operováno až po třetím roce věku, je nutno zahájit předoperační péči. Úkolem a cílem péče klinického logopeda v této fázi rehabilitace je navozovat výslovnost jednotlivých hlásek na odpovídajících artikulačních místech tak, aby nevznikly náhradní mechanismy výslovnosti. Důležitá je už v první fázi i správná výslovnost samohlásek s adekvátní velikostí čelistního úhlu. Cvičení provádíme hrou s využitím přirozených zvuků. Všechna cvičení musí být prováděna nenásilnou formou, krátce, ale často. V důsledku operačního zásahu se pak řeč na krátkou dobu zhorší (na to je rodiče třeba upozornit), ale velmi rychle se pak natrvalo upraví.
Cílem rané logopedické péče je zajistit správný vývoj řeči dítěte zejména po obsahové stránce, protože artikulaci ještě vzhledem k malé slovní zásobě upravovat nelze. Klinický logoped informuje o funkcích, které byly u jejich dítěte poškozeny. Upozorní je na problémy, které by mohly v průběhu vývoje řeči nastat a naučí je těmto problémům předcházet. Naučí je základním cvičením pro rozvíjení motoriky mluvidel i činnostem zdánlivě s řečí nesouvisejících, ale pro její vývoj důležitých.
A, E, I, O, U. Dítě se je naučí vyslovovat nejdříve. Je nutné dbát na jasnou, zřetelnou výslovnost při správné poloze rtů a jazyka a dostatečně velkém čelistním úhlu. Postupuje se od A přes O, U, E, nakonec se cvičí I, u kterého nosové zabarvení přetrvává nejdéle.
Afázie – Jedná se o komplikované a nejednoznačné postižení jako je ztráta produkce nebo rozumění řeči v důsledku ložiskového poškození mozku. Vzniká často po úrazech hlavy, je vždy získaným postižením.
Breptavost – je vada , u které je narušena plynulost řeči. Pro breptavost je charakteristické extrémně zrychlené tempo řeči. Řeč se místy stává nesrozumitelnou. Řeč je charakteristická tím, že člověk ve spontánním projevu nevyslovuje slabiky, části slov.
Dysartrie – je narušení artikulace jako celku. Vzniká na základě poškození centrální nervové soustavy. Neprojevuje pouze narušením artikulace jednotlivých hlásek, ale projevuje se také v oblasti dýchání, tvorby hlasu, melodii a rytmu řeči. Dysartrie je vadou řeči, která je charakteristická pro děti s diagnózou DMO (dětská mozková obrna). V tomto případě by bylo přesnější používat název vývojová dysartrie.
Dyslalie – neboli patlavost je nejrozšířenější poruchou řeči nejen u dětí, ale také u dospělých. Jedná se o vadné tvoření hlásek.
Huhňavost – Rhinolalia, rhinophonia, porucha nosní rezonance při řeči. Dělí na huhňavost otevřenou, vznikající například při rozštěpu patra, a huhňavost uzavřenou, která se může vyskytovat při rýmě, popřípadě zvětšené nosohltanové mandli u dětí.
Koktavost – je syndrom komplexního narušení komplexního narušení koordinace orgánů, účastnících se na mluvení, který se nejnápadněji projevuje charakteristickým nedobrovolným přerušováním plynulosti procesu mluvení.
Opožděný vývoj řeči – pokud vaše dítě ve třech letech ještě nemluví, nebo mluví méně než ostatní děti ve stejném věku. V těchto případech je nutné vyhledat pomoc logopeda u všech dětí, nejčastěji na základě doporučení pediatra. Příčiny opožděného vývoje řeči jsou různé (málo motivující prostředí, málo mluvních popudů, nedostatečné citové vazby
atd.). Pokud současně dítě nezaostává v žádné další oblasti svého vývoje, pak ho lze při včasné logopedické péči a správném výchovném přístupu upravit do normy odpovídající
kalendářnímu věku.
Opožděný vývoj řeči může vznikat i v důsledu mentální retardace nebo v důsledku vrozených nebo získaných deformit mluvidel. V těchto případech jsou výsledky léčby závislé na typu a rozsahu postižení nebo vady.
Palatolalie – je vada řeči, která provází rozštěp patra, popřípadě rtu a patra. Jedná se o vývojovou vadu, kdy se řeč utváří na vývojově vadném základě. Projevuje otevřenou huhňavostí jako důsledku nedostatečného patrohltanového uzávěru
Vývojová dysfázie – je specificky narušený vývoj řeči, který se projevuje ztíženou schopností nebo neschopností naučit se verbálně komunikovat, i když podmínky pro rozvoj řeči jsou přiměřené. U vývojové dysfázie dochází k poruše centrálního zpracování řečového signálu. Dítě vše slyší, vidí, nemá žádnou poruchu sluchu, či zraku, ale jeho centrální nervová soustava a mozek nejsou schopny dostatečně správně zpracovat sluchové a zrakové signály, které dítě přijímá z okolí.
1) Přípravná cvičení: cvičení na zlepšení motoriky mluvidel a nácviku fonematické diferenciace.
2) Vyvozování hlásek – napodobováním různých přírodních zvuků. Nutný je individuální přístup. Vadné hlásky zásadně nenapravujeme, ale vyvozujeme hlásky nové, tj nový pohybový stereotyp.
3) Fixace hlásek – probíhá různě dlouho dle individuálních schopností (paměť, pozornost, intelekt, příp. kombinace s jinou diagnózou.)
4) Automatizace – nespočívá jen v mechanickém opakování, ale i v produkci bez přímého řečového vzoru, v užití ve větě, říkance, souvislém mluveném projevu. Délka této etapy je rovněž individuální.
Důležitá jsou též cvičení na rozvoj fonematického sluchu – pokud dítě není schopno sluchem rozlišit hlásky zvukově podobné.
Léčba palatolalie je v dnešní době velmi úspěšná díky novým diagnostickým možnostem, operačním technikám, lepší dostupnosti kvalitní a komplexní odborné péče i lepší informovanosti veřejnosti. Vytváření osobnosti takto postiženého dítěte je pak odrazem postoje rodinného prostředí. Rozhodujícím činitelem v této situaci je matka. První se dozvídá o postižení dítěte a je tak vlastně „prvním pacientem“, který specializovanou péči potřebuje. Na prvních měsících života dítěte závisí, jak se budou vytvářet základy sociálních vztahů mezi členy širší rodiny i cizími lidmi a do jaké míry bude dítě citově uspokojováno. Podaří-li se včasný chirurgický zákrok s následným dostatečným velofaryngeálním uzávěrem při současné kvalitní systematické logopedické péči, řeč se dostane na potřebnou komunikační úroveň nebo až normu ještě v předškolním věku. Pokud není žádná další komplikace (např.porucha sluchu, hraniční intelekt) a dítě je školsky zralé, může nastoupit do běžné školy bez odkladu školní docházky.
Nelze odlišit od vývoje ostatních schopností člověka. Není proto možné rozvíjet dětskou řeč na úrovni, která by měla odpovídat věku, pokud celkový vývoj všech schopností a dovedností dítěte neprobíhá tak, jak bychom si představovali a přáli.
Vývoj řeči prochází několika stádii:
1) Prenatální vývoj – před narozením vnímá dítě tlukot matčina srdce, různé zvuky okolního světa, melodie, rytmus, hlas matky.
2) Období křiku -prvním hlasovým projevem dítěte po příchodu na svět je křik. Ten však nevyjadřuje v prvních hodinách a dnech jeho náladu, ale je pouze reflexivním projevem. Po narození zpravidla dítě pláče, někdy kýchne – tím se uvedou do funkce jeho plíce. Později nabývá křik na významu – vyjadřuje nelibé pocity.
3) Žvatlání pudové -zvuky vydávají i malí kojenci. Jedná se o náhodné nastavení mluvidel současně s tvořením hlasu – „slabiky“ nejčastěji obsahují hlásky PBM a TD, které se tvoří pomocí rtů a jazyka, nebo hlásku H, která je téměř totožná s prostým tvořením hlasu. Samohlásky se postupně mění, první bývá A (baba, mama). Do půl roku věku žvatlají i děti od narození hluché.
4) Žvatlání napodobivé – zdokonaluje se vnímání a schopnost používat svaly obličeje, se škála slabik rozšiřuje. Dítě začíná řeči rozumět a reaguje na ni. (Jak jsi velký?Udělej paci,paci!)
5) První slovo se většinou objeví v době, kdy dítě začíná chodit. Souvisí to s dozráváním nervových drah, které řídí motoriku – i mluvení je závislé na pohybových schopnostech. Dítě spojí věc nebo situaci se zvukem slova a pojmenuje ji ( ham, tutu, =práh proslovení).
6) První věta bývá většinou kombinací jednoduchých slov a přírodních zvuků ( mámo, ham, tůtů, tam).
7) Slovní zásoba se postupně rozšiřuje. Slov, kterým dítě rozumí (pasivní slovní zásoba), je samozřejmě nesrovnatelně víc než těch, která používá (aktivní slovní zásoba).
8) Období otázek se objeví obvykle mezi 3 – 4 rokem a je velmi náročné (Co je to? A proč?)
Výslovnost je přesně ta oblast řeči, kde lze pomocí jednoduchých preventivních postupů poměrně snadno předejít dlouhé řadě potíží.
Masáže: vždy se spojují s tvořením hlasu(současně se vyslovuje hláska AAA)
Dýchání a foukací cvičení: slouží k nácviku usměrnění výdechového proudu ústy. Využívá se při nich nejrůznějších her, nejlépe těch, kdy je možno správný výkon kontrolovat zrakem nebo hmatem.
Cvičení polykací: dítě polyká nejprve husté tekutiny, pak řidší. Při nácviku polykání svalstvo uzávěru sílí. Za zvlášť vhodný je považován nácvik pití brčkem (daří se jen při dostatečném patrohltanovém uzávěru
Speciální myofunkční terapie:je přiměřená danému funkčnímu poškození.
Svalový trénink: zaměřuje se na ty pohybové reakce, které jsou původně reflexní, zahrnuje různá artikulační cvičení, neřečové aktivity(foukání, sání, vyvolávání dávivého reflexu, polykání)
Rutinní používání jakékoli metody bez individuálního přístupu nepřinese žádné výsledky.Ve snaze o zlepšení funkce patrohltanového uzávěru musíme vždy vzít v úvahu dosažené anatomicko-funkční podmínky. Pokud je funkce patrohltanového uzávěru i přes veškerou péči nedostatečná, musí se jeho nedostatečnost řešit chirurgicky.
Učit rozštěpové děti znakovat se vůbec nedoporučuje. Pokud je dítě v nejranějším věku schopno hlasového projevu (pláč, smích, kašel), nemá postižený intelekt nebo nějkou další závažnou komplikaci (např. těžkou percepční poruchu sluchu), není k alternativní komunikaci žádný důvod. Navíc málokdo sám tento způsob komunikace umí. Náhradní komunikační systémy jsou účelné tam, kde se člověk není schopen domluvit pro těžkou poruchu komunikace. Za tu ale obličejový rozštěp z hlediska řeči považován není!
